БРАВАДИН 5 МГ N28 ТАБЛ П/ПЛЕН/ОБОЛОЧ

Действующее вещество:

  Ивабрадин* (Ivabradine*)

Фармакологическая группа

• Антиангинальное средство [Другие сердечно-сосудистые средства]

Нозологическая классификация (МКБ-10)

• I20 Стенокардия [грудная жаба]
• I50.0 Застойная сердечная недостаточность

Состав

Описание лекарственной формы

Таблетки 5 мг: овальные, двояковыпуклые, покрытые пленочной оболочкой бледно-оранжевого цвета, с риской на одной стороне.

Таблетки 7,5 мг: круглые, слегка двояковыпуклые, покрытые пленочной оболочкой бледно-оранжевого цвета, с фаской.

Вид на изломе: белая шероховатая масса с пленочной оболочкой бледно-оранжевого цвета.

Фармакологическое действие

Фармакологическое действие - антиангинальное, антиаритмическое.

Фармакодинамика

Ивабрадин — препарат, замедляющий ритм сердца, механизм действия которого заключается в селективном и специфическом ингибировании I_f-каналов синусного узла, контролирующего спонтанную диастолическую деполяризацию синусного узла и регулирующего ЧСС. Ивабрадин оказывает селективное воздействие на синусный узел, не влияя на время проведения импульсов по внутрипредсердным, предсердно-желудочковым и внутрижелудочковым проводящим путям, а также на сократительную способность миокарда и реполяризацию желудочков.

Ивабрадин также может взаимодействовать с I_h-каналами сетчатки глаза, сходными с I_f-каналами сердца, участвующими в возникновении временного изменения системы зрительного восприятия за счет изменения реакции сетчатки глаза на яркие световые стимулы. В провоцирующих условиях (резкое изменение яркости освещения) происходит частичное ингибирование ивабрадином I_h-каналов, которое вызывает преходящее изменение яркости в ограниченной области зрительного поля (фотопсия).

Основным фармакодинамическим свойством ивабрадина является дозозависимое урежение ЧСС. Анализ зависимости величины урежения ЧСС от дозы ивабрадина проводился при постепенном увеличении дозы до 20 мг 2 раза в сутки и выявил тенденцию к достижению эффекта плато, когда не происходит нарастания терапевтического эффекта при дальнейшем увеличении дозы, что снижает риск развития тяжелой брадикардии (ЧСС <40 уд/мин).

В рекомендуемых дозах урежение ЧСС составляет около 10–15 уд./мин в покое и при физической нагрузке. Это приводит к снижению нагрузки на миокард в связи с уменьшением потребности миокарда в кислороде. Ивабрадин не влияет на внутрисердечную проводимость, сократительную способность миокарда (отсутствие отрицательного инотропного действия) либо желудочковую реполяризацию:

- в электрофизиологических исследованиях ивабрадин не оказывал влияние на время проведения импульсов по предсердно-желудочковым или внутрижелудочковым путям, а также на скорректированный интервал QT;

- у пациентов с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) от 30 до 45%) ивабрадин не оказывал негативного влияния на ФВЛЖ.

Фармакокинетика

Ивабрадин является S-энантиомером, не демонстрирующим биологическое преобразование в исследованиях in vivo. N-десметилированное производное ивабрадина является основным активным метаболитом.

Всасывание и биодоступность. Ивабрадин быстро и почти полностью всасывается в ЖКТ после приема внутрь натощак с достижением C_max в плазме крови приблизительно через 1 ч. Абсолютная биодоступность составляет около 40% и обусловлена эффектом первичного прохождения через печень.

Прием пищи увеличивает время абсорбции ивабрадина приблизительно на 1 ч и повышает концентрацию в плазме крови с 20 до 30%. Рекомендуется принимать таблетки во время приема пищи с целью понижения вариабельности концентрации.

Распределение. Ивабрадин связывается с белками плазмы крови приблизительно на 70%, V_ss у пациентов составляет около 100 л. C_max ивабрадина в плазме крови после длительного применения внутрь дозы 5 мг 2 раза в сутки составляет 22 нг/мл (коэффициент вариации (КВ)=29%). Средняя C_ss в плазме крови составляет 10 нг/мл (КВ=38%).

Метаболизм. Ивабрадин в значительной степени подвергается метаболизму в печени и кишечнике путем окисления с помощью цитохрома P4503A4 (изофермента CYP3A4). Основным активным метаболитом является N-десметилированное производное (S18982) с концентрацией около 40% по отношению к концентрации исходного вещества. Метаболизм данного активного метаболита также происходит при участии изофермента CYP3A4. Ивабрадин имеет низкую степень сродства к изоферменту CYP3A4, не демонстрирует клинически значимую индукцию или ингибирование изофермента CYP3A4, поэтому изменение метаболизма или концентрации субстратов изофермента CYP3A4 в плазме крови под действием ивабрадина является маловероятным. Наоборот, сильные ингибиторы и индукторы цитохрома P450 могут значительно влиять на концентрацию ивабрадина в плазме крови.

Выведение. T_1/2 ивабрадина составляет в среднем 2 ч (70–75% по отношению к AUC в плазме крови), эффективный T_1/2 — 11 ч. Общий клиренс составляет около 400 мл/мин, почечный клиренс — около 70 мл/мин. Выведение метаболитов происходит в одинаковой степени через кишечник и почками. Около 4% принятой внутрь дозы выводится в неизмененном виде почками.

Линейность/нелинейность. Фармакокинетика ивабрадина является линейной в диапазоне доз 0,5–24 мг.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого и старческого возраста. Фармакокинетические показатели (AUC и C_max) существенно не отличаются у пациентов 65 лет и старше, 75 лет и старше и общей популяции пациентов.

Нарушение функции почек. Изменение кинетики ивабрадина у пациентов с почечной недостаточностью (Cl креатинина 15–60 мл/мин) минимально, т.к. лишь около 20% ивабрадина и его активного метаболита S18982 выводится почками.

Нарушение функции печени. У пациентов с легкой степенью печеночной недостаточности (до 7 баллов по шкале Чайлд-Пью) AUC ивабрадина и его метаболита на 20% больше, чем у пациентов с нормальной функцией печени. Данные о применении ивабрадина у пациентов с умеренной печеночной недостаточностью (7–9 баллов по шкале Чайлд-Пью) ограничены и не позволяют сделать вывод об особенностях фармакокинетики ивабрадина у данной группы пациентов, а у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью) отсутствуют.

Взаимосвязь между фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами. Урежение ЧСС имеет прямую пропорциональную зависимость от увеличения в плазме крови концентраций ивабрадина и активного метаболита S18982 при приеме в дозах 15–20 мг 2 раза в сутки. При более высоких дозах препарата урежение сердечного ритма не имеет пропорциональной зависимости от концентрации ивабрадина в плазме крови и характеризуется тенденцией к достижению эффекта плато. Высокие концентрации ивабрадина в плазме крови, которые можно достичь при одновременном применении ивабрадина с сильными ингибиторами изофермента CYP3A4, могут приводить к выраженному урежению ЧСС, однако этот риск снижается при одновременном применении с умеренными ингибиторами изофермента CYP3A4.

Показания препарата Бравадин^®

Стабильная стенокардия. Терапия стабильной стенокардии у взрослых пациентов с нормальным синусовым ритмом:

при непереносимости или наличии противопоказаний к применению бета-адреноблокаторов;

в комбинации с бета-адреноблокаторами при неадекватном контроле стабильной стенокардии на фоне оптимальной дозы бета-адреноблокатора.

Хроническая сердечная недостаточность:

для снижения частоты развития сердечно-сосудистых осложнений (смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и госпитализации в связи с усилением симптомов хронической сердечной недостаточности) у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, с синусовым ритмом и ЧСС не менее 70 уд./мин.

Противопоказания

повышенная чувствительность к ивабрадину или любому из вспомогательных компонентов препарата;

брадикардия (ЧСС в покое менее 60 уд./мин (до начала лечения);

кардиогенный шок;

острый инфаркт миокарда;

тяжелая артериальная гипотензия (сАД менее 90 мм рт.ст. и дАД менее 50 мм рт.ст.);

тяжелая печеночная недостаточность (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью);

синдром слабости синусного узла;

синоатриальная блокада;

нестабильная или острая сердечная недостаточность;

наличие искусственного водителя ритма, работающего в режиме постоянной стимуляции;

нестабильная стенокардия;

атриовентрикулярная (AV) блокада III степени;

одновременное применение с сильными ингибиторами изоферментов системы цитохрома P4503А4, такими как противогрибковые средства группы азолов (кетоконазол, итраконазол), антибиотики из группы макролидов (кларитромицин, эритромицин для приема внутрь, джозамицин, телитромицин), ингибиторы ВИЧ-протеазы (нелфинавир, ритонавир) и нефазодон;

дефицит лактазы, непереносимость лактозы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции;

беременность;

период грудного вскармливания;

возраст до 18 лет (эффективность и безопасность препарата в данной возрастной группе не изучалась).

С осторожностью: умеренно выраженная печеночная недостаточность (менее 9 баллов по шкале Чайлд-Пью), тяжелая почечная недостаточность (Cl креатинина менее 15 мл/мин), врожденное удлинение интервала QT, одновременное применение ЛС, удлиняющих интервал QT, одновременное применение умеренных ингибиторов и индукторов изофермента CYP3A4 и грейпфрутового сока, бессимптомная дисфункция левого желудочка, AV блокада II степени, недавно перенесенный инсульт, пигментная дегенерация сетчатки (retinitis pigmentosa), артериальная гипотензия, ХСН IV функционального класса по классификации NYHA, одновременное применение с БКК, урежающими ЧСС (верапамил или дилтиазем), одновременное применение с некалийсберегающими диуретиками.

Применение при беременности и кормлении грудью

Исследования на животных продемонстрировали присутствие репродуктивной токсичности, эмбриотоксичности и тератогенного действия.

Препарат Бравадин^® противопоказан для применения при беременности в связи с недостаточным количеством данных по безопасности.

Применение препарата Бравадин^® в период грудного вскармливания противопоказано.

Неизвестно, проникает ли ивабрадин в грудное молоко. При необходимости применения препарата Бравадин^® в период лактации грудное вскармливание следует прекратить

Побочные действия

Применение ивабрадина изучалось в клинических исследованиях с участием почти 14000 пациентов. Наиболее часто побочные эффекты носили дозозависимый характер и были связаны с механизмом действия ивабрадина.

Классификация частоты развития побочных эффектов ВОЗ: очень часто — ≥1/10; часто — от ≥1/100 до <1/10; нечасто — от ≥1/1000 до <1/100; редко — от ≥1/10000 до <1/1000; очень редко — от <1/10000; частота неизвестна — не может быть оценена на основе имеющихся данных.

В каждой группе нежелательные эффекты представлены в порядке уменьшения их серьезности.

Со стороны органа зрения: очень часто — изменение световосприятия (фотопсия)*; часто — нечеткость зрения.

Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто — вертиго.

Со стороны сердца и сосудов: часто — неконтролируемое АД, брадикардия**, AV блокада I степени (удлиненный интервал PQ на ЭКГ, желудочковая экстрасистолия; нечасто — ощущение сердцебиения, наджелудочковая экстрасистолия, выраженное снижение АД, возможно связанное с брадикардией; очень редко — фибрилляция предсердий, AV блокада II и III степени, синдром слабости синусного узла.

Со стороны нервной системы: часто — головная боль (особенно в 1-й мес терапии), головокружение, возможно связанное с брадикардией; частота неизвестна — обморок, возможно связанный с брадикардией.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: нечасто — одышка.

Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — ангионевротический отек, кожная сыпь; редко — кожный зуд, эритема, крапивница.

Со стороны ЖКТ: нечасто — тошнота, запор, диарея.

Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: нечасто — мышечные спазмы.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: нечасто — астения, повышенная утомляемость, возможно, связанные с брадикардией; редко — недомогание, возможно, связанное с брадикардией.

Лабораторные и инструментальные данные: нечасто — гиперурикемия, эозинофилия, повышение концентрации креатинина в плазме крови, удлинение интервала QT на ЭКГ.

* Изменение световосприятия (фотопсия) отмечалось у 14,5% пациентов и описывалось как преходящее изменение яркости в ограниченной зоне зрительного поля. Как правило, подобные явления провоцировались резким изменением интенсивности освещения в зоне зрительного поля. В основном, фотопсия появлялась в первые два месяца терапии с последующим повторением. Выраженность фотопсии, как правило, была слабой или умеренной. Фотопсия прекращалась на фоне продолжения терапии (77,5 % случаев) или после ее завершения. Менее чем у 1% пациентов появление фотопсии явилось причиной отказа от терапии.

** Брадикардия отмечалась у 3,3% пациентов, особенно в первые 2–3 мес терапии, у 0,5% пациентов развивалась тяжелая брадикардия с ЧСС менее или равной 40 уд./мин.

Взаимодействие

Фармакодинамическое взаимодействие

Одновременное применение не рекомендуется

ЛС, удлиняющие интервал QT:

- антиаритмические средства, удлиняющие интервал